PROGRAM NASIONAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MANDIRI PERDESAAN
PNPM – MD TAHUN 2012
PROPOSAL SARANA/PRASARANA
DISUSUN
OLEH :
TPK,
TPU DAN KPMD
DESA :
MEDINI
USULAN KE : ( 2 )
BIDANG USULAN : BETONISASI JALAN
KECAMATAN
GAJAH KABUPATEN DEMAK
TAHUN 2012
DAFTAR ISI
DOKUMEN USULAN
SARANA PRASARANA
Sampul / Cover
Daftar isi
USULAN KEGIATAN (Form 5)
LAMPIRAN :
1.
Estimasi Sumber Pembiayaan (Form 7.a)
2.
Gambar
Rencana Bangunan
3.
Peta
Situasi/ Lokasi Bangunan
4.
Berita Acara Kesanggupan Swadaya (Form 6)
5.
Surat
Pernyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi Dengan Dana PNPM-MD
6.
Rekapitulasi Ganti Rugi (Form 9)
7.
Daftar Penerima Manfaat Langsung
8.
Berita Acara Kesanggupan pemeliharaan proyek yang
didanai PNPM-MD
9.
Ceklist Masalah Dampak Lingkungan
USULAN KEGIATAN
Usulan dari
|
Desa
|
Kecamatan
|
Kabupaten
|
Propinsi
|
|
Medini
|
Gajah
|
Demak
|
Jawa Tengah
|
Nama Kegiatan
|
Sarana
Prasarana
|
||||
Jenis Kegiatan
|
Betonisasi
Jalan Kampung Rt .02 Rw. I
|
||||
Lokasi Kegiatan
|
Desa Medini
|
||||
Kelompok Pengusul
|
Kelompok Perempuan
|
v
|
Kelompok Campuran
|
v
|
|
Jumlah Pemafaat
|
Pemanfaat Langsung
|
Pemanfaat Tidak
Langsung
|
RTM ( Rumah Tangga
Miskin )
|
|||||||
Umum
|
RTM
|
|||||||||
L
|
31
|
Org
|
L
|
26
|
Org
|
L
|
Org
|
……………Org
|
||
P
|
27
|
Org
|
P
|
24
|
Org
|
P
|
Org
|
…………… %
|
||
JML
|
58
|
Org
|
JML
|
50
|
Org
|
JML
|
Org
|
|||
1.
Latar Belakang
Kebutuhan warga masyarakat akan sarana dan prasarana
penunjang aktifitas kehidupan semakin penting. Diantara sarana dan prasarana penunjang yakni perlu adanya jalan
lingkungan yang dapat di manfa’atkan oleh semua lapisan masyarakat. Hal ini semakin menjadi skala prioritas
dari rencana dan pelaksanaan pembangunan pemerintah Desa Medini yang akan dilaksanakan,bila mana
permohonan kami terkabul.
2.
Tujuan yang ingin dicapai
Adapun
tujuan yang ingin dicapai dalam kaitannya dengan program sarana dan prasarana
di Desa Medini antara lain untuk memenuhi kebutuhan warga masyarakan
akan jalan lingkungan yang layak dan baik yang dapat digunakan untuk berbagai
kegiatan masyarakat demi tercapainya
kesejahteraan masyarakat yang lebih baik.
3.
Kegiatan yang akan dilakukan
Untuk
mencapai tujuan sebagaimana diatas, maka dibutuhkan pendukung seperti halnya
swadaya yang berasal dari desa atau masyarakat, partisipasi warga masyarakat
baik PNPM dan warga lainnya dalam proses pelaksanaan program mulai dari
penggalian gagasan, pelaksanaan dan pengawasan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari keseluruhan program PNPM tahun 2012.
4.
Manfaat yang akan diperoleh
Dengan
tersedianya prasarana jalan yang kuat dan baik, maka masyarakat tidak lagi mengeluhkan
kondisi jalan yang biasa dilewati dan masyarakat akan mendapatkan manfaat dari
mudahnya bertransportasi.
5.
Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan
Dalam
perencanaan dan penentuan usululan setiap kegiatan diawali dari proses
penggalian gagasan dari kelompok-kelompok yang ada di masyarakat, kemudian dari
tiap-tiap kelompok masyarakat tersebut diminta untuk mengklasifikasikan
ciri-ciri rumah tangga kaya dan miskin. Bagi rumah tangga yang miskin akan
menerima manfaat yang lebih besar dari setiap usulan yang dijadikan bahan
pertimbangan tersendiri.
6.
Potensi Sumber daya
Potensi
yang dapat mendukung kegiatan pembangunan betonisasi jalan antara lain adalah
adanya lokasi jalan yang sudah ada dan cukup stabil karena sudah ada material
jalan lama yang rusak, tidak menggangu lingkungan sekitar dalm proses
betonisasi jalan, adanya support dana swadaya baik swadaya dari desa maupun
dari masyarakat.
7.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan
betonisasi jalan desa Medini akan dikerjakan sesuai dengan desain sebagaimana
terlampir, sedangkan dalam pelaksanaannya dengan upaya pemberdayaan masyarakat
baik penerima langsung atau tidak langsung mempekerjakan tukang ahli yang ada didesa Medini. Tukang sebagai
inisiatifnya akan diberikan upah sesuai dengan upah (HOK) Hari Orang Kerja. Dan
pekerjaan pembangunan akan dilakukan dengan sistem borong sesuai dengan jadwal
dan tenggang waktu yang telah ditentukan. Apabila terdapat perubahan yang
terkait dengan desain, volume, upah dan lain sebagainya akan dibuatkan berita
acara mengenai perubahan yang dimaksud.
8.
Rencana Pelestarian Kegiatan
Rencana
pelestarian kegiatan akan dilakukan oleh Tim Pemelihara yang telah dibentuk
berdasarkan Musyawarah Desa. Sedangkan dalam pelaksanaannya akan dilakukan
beberapa jenis kegiatan perbaikan-perbaikan beton atau makadam yang dirasa
diperlukan. Disamping perawatan incidental dan kondisional oleh Tim Pemelihara
maupun dari warga masyarakat penerima manfaat.
9.
Lampiran-lampiran
1).
Estimasi/Perkiraan Sumber Pembiayaan (Form 7.a)
2).
Berita Acara Kesanggupan Swadaya (Form 6)
3).
Surat
Pernyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi Dengan Dana PNPM-MD
4).
Rekapitulasi Ganti Rugi (Form 9)
5).
Daftar Penerima Manfaat Langsung
Disiapkan
oleh TPU Desa
|
Mengetahui
|
||||
1
|
M. ACHSANUDDIN
|
(Ketua
TPU)
|
1
|
NUR KHOLIQ
|
(Kades)
|
2
|
MASFUFAH
|
(anggota
TPU)
|
2
|
ABDUL KHAKIM, S.Pd.I
|
(
BPD)
|
3
|
SRI RAHMAWATI
|
(anggota TPU)
|
|||
4
|
AHMAD ADIB
|
(KPMD)
|
|||
5
|
RUMINAH
|
(KPMD)
|
|||
|
ESTIMASI
SUMBER PEMBIAYAAN KEGIATAN
Rincian
Kegiatan
|
Sumber Pembiayaan
|
||
PNPM (Volume)
|
Swadaya (Volume)
|
Lainnya (Volume)
|
|
1. Tenaga kerja
|
|||
1.1. Mandor
|
HOK
|
45.000
|
|
1.2. Tukang
|
HOK
|
35.000
|
|
1.3. Pekerja / Tenaga
|
HOK
|
30.000
|
|
2. Bahan
|
|||
2.1. Pasir Beton
|
M³
|
195,66
|
|
2.2. Batu Split
|
M³
|
195,66
|
|
2.3. Semen 50 kg
|
Zak
|
578
|
|
2.4. Tulangan Beton
|
Btg
|
249,17
|
|
2.5. Bagesting
|
Lmbr
|
157
|
|
2.6. Air
|
Ltr
|
-
|
|
3. Peralatan
|
|||
3.1. Ember
|
Bh
|
10
|
|
3.2. Skop
|
Bh
|
2
|
|
3.3. Molen
|
Unit
|
1
|
|
3.4. Mesin Pengaduk
|
Unit
|
1
|
|
4. Lainnya
|
|||
4.1.
|
|||
4.2.
|
|||
Tanggal 23 Oktober 2011
Wakil masyarakat/kelompok pengusul Ketua
TPU
1. M. MUHDI 2. NGADIRAN (M. AKHSANUDDIN)
|
BERITA ACARA
KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT
Terhadap Usulan Kegiatan :
BETONISASI JALAN KAMPUNG
(Rt. 02 Rw. 01)
Pada hari ini Minggu tanggal Dua puluh Tiga Bulan Oktober tahun dua ribu sebelas bertempat di Balai desa Desa Medini Kecamatan Gajah Kabupaten Demak Propinsi
Jawa Tengah berdasarkan hasil musyawarah desa / dusun, kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama
masyarakat desa / dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui
dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM-MD, kami sepakat dan
sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini :
No
|
Bentuk Swadaya
|
Volume
|
Satuan
|
Nilai (Rp)
|
Keterangan
|
1
|
Bahan
a. Sisa Batako Rusak
b.
c.
|
||||
2
|
Lahan
a. Milik Desa
b.
c.
|
||||
3
|
Uang Tunai
|
Rp. 30.000.000,-
|
APBDes
|
||
4
|
Peralatan
a. Molen
b. Mesin Pengaduk
c.
|
Inv. Desa
Inv. Desa
|
|||
5
|
Tenaga kerja
a.
b.
c.
|
||||
6
|
Lainnya
|
Rincian dari
swadaya tersebut, termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam
lampiran berita acara ini.
Swadaya atau
sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah
adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM-MD melalui Musyawarah
Antar Desa Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika
swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan
bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atu pemberhentian bantuan dana PNPM-MD
untuk desa kami.
Demikian berita
acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat
desa agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Desa Medini, tanggal 23 Oktober 2011
Kepala Desa Medini Ketua TPK
( NUR KHOLIQ ) ( QOIDAH)
Atas nama masyarakat
desa
Nama
|
Alamat
|
Jabatan
(dlm
masyarakat)
|
Tanda
Tangan
|
|
1.
|
Nur Kholiq
|
Medini
|
Kepala Desa
|
|
2.
|
H.Abdullah
|
Medini
|
Sek. Des
|
|
3.
|
M. Akhsanuddin
|
Medini
|
Bendahara Desa
|
|
4.
|
Abdul Hakim
|
Medini
|
Ketua BPD
|
|
5.
|
M. Muhdi
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
6.
|
Ngadiran
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
7.
|
Sunardi
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
8.
|
Pasiran
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
9.
|
Khoirihi
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
10.
|
Fahrur Rozi
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
11.
|
Abdullah
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
12.
|
Parkan
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
13.
|
Satori
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
14.
|
Muslim
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
15.
|
Maghfuron
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
16.
|
Ab. Manan
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
17.
|
Ali Imron
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
18.
|
Muslikun
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
19.
|
Tas’an
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
20.
|
Sahadi
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
21.
|
Sulhan
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
22.
|
Amin
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
23.
|
Khosyi’in
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
24.
|
Ali Imron
|
Medini
|
Ketua RT
|
|
SURAT PERNYATAAN
Tidak Menuntut Ganti Rugi
dengan Dana PNPM-MD
Terhadap
Usulan Kegiatan : Betonisasi Jalan Kampung Rt. 02 Rw. I Desa Medini
Pada hari ini Minggu Tanggal Dua puluh Tiga bulan Oktober tahun dua ribu Sebelas bertempat di Balai desa Desa Medini Kecamatan Gajah Kabupaten
Demak berdasarkan aturan pelaksanaan PNPM-MD di mana salah satu aturan adalah
tidak diperbolehkannya dana PNPM-MD untuk membayar ganti rugi, maka kami yang
bertanda tangan dibawah ini menyatakan tidak akan menuntut ganti rugi atas : Lahan/tanaman/…..................
dengan volume / jumlah …….......... yang akan digunakan untuk kegiatan : BETONISASI JALAN KAMPUNG RT 02 RW 01 di desa kami.
Demikian surat
pernyataan ini kami buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Medini, 23 Oktober 2011
Mengetahui Ketua TPK Yang menyatakan
Kepala
Desa
(NUR KHOLIQ) ( QOIDAH )
(M. AKHSANUDDIN)
DAFTAR NAMA RUMAH TANGGA
MISKIN
PENERIMA MANFAAT LANGSUNG
Kabupaten : Demak
Kecamatan : Gajah
Desa : Medini
Usulan kegiatan :
Betonisasi jalan kampung Rt. 02 Rw.
01 Desa Medini
NO
|
NAMA
|
ALAMAT
|
1.
|
Sukirman
|
Rt. 02 Rw.01
|
2.
|
Suhartini
|
Rt. 02 Rw.01
|
3.
|
Karsidi
|
Rt. 02 Rw.01
|
4.
|
Kudsiyah
|
Rt. 02 Rw.01
|
5.
|
Suharsih
|
Rt. 02 Rw.01
|
6.
|
Sumarjan
|
Rt. 02 Rw.01
|
7.
|
Usriyah
|
Rt. 02 Rw.01
|
8.
|
Hasim
|
Rt. 02 Rw.01
|
9.
|
Jazuli
|
Rt. 02 Rw.01
|
10.
|
Sudarwati
|
Rt. 02 Rw.01
|
11.
|
Ahmad Na’im
|
Rt. 02 Rw.01
|
12.
|
Malikatun
|
Rt. 02 Rw.01
|
13.
|
Rosidi
|
Rt. 02 Rw.01
|
14.
|
M. Badawi
|
Rt. 02 Rw.01
|
15.
|
Sugiyono
|
Rt. 02 Rw.01
|
16.
|
Mustamiroh
|
Rt. 02 Rw.01
|
17.
|
Sarmin
|
Rt. 02 Rw.01
|
18.
|
Marsidah
|
Rt. 02 Rw.01
|
19.
|
Nasikun
|
Rt. 02 Rw.01
|
20.
|
Maknik
|
Rt. 02 Rw.01
|
21.
|
M. Sunandirin
|
Rt. 02 Rw.01
|
22.
|
Sugiyar
|
Rt. 02 Rw.01
|
23.
|
Sarmonah
|
Rt. 02 Rw.01
|
24.
|
Suhartono
|
Rt. 02 Rw.01
|
25.
|
Nasiran
|
Rt. 02 Rw.01
|
26.
|
Samijah
|
Rt. 02 Rw.01
|
27.
|
Mustofa
|
Rt. 02 Rw.01
|
28.
|
Kasbiyah
|
Rt. 02 Rw.01
|
29.
|
Ismail
|
Rt. 02 Rw.01
|
30.
|
Musyarofah
|
Rt. 02 Rw.01
|
31.
|
Suhono
|
Rt. 02 Rw.01
|
32.
|
Masrifah
|
Rt. 02 Rw.01
|
33.
|
Komsi
|
Rt. 02 Rw.01
|
34.
|
Siti Masriah
|
Rt. 02 Rw.01
|
35.
|
Sutadi
|
Rt. 02 Rw.01
|
36.
|
Sajam
|
Rt. 02 Rw.01
|
Berita
Acara
Kesanggupan
Pemeliharaan Proyek Yang Didanai PNPM-MD
Usulan
Kegiatan : BETONISASI JALAN KAMPUNG DESA
MEDINI
Pada hari ini Minggu tanggal Dua puluh Tiga bulan Oktober tahun Dua ribu Sebelas bertempat di Balai Desa Medini Kecamatan Gajah Kabupaten Demak
Propinsi Jawa Tengah berdasarkan hasil musyawarah desa / dusun yang menyatakan bahwa jika usulan dari desa
kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM-MD, kami
sepakat dan sanggup untuk melakukan Pelestarian dan Pemeliharaan
terhadap kegiatan yang didanai PNPM-MD. Adapun Struktur Organisasi Pelestarian dan Pemeliharaan tersebut adalah
sebagai berikut :
 |
|||||||||
 |
|||||||||
 |
|||||||||
 |
|||||||||
 |
|||||||||
 |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
a
|
|
|
|||||||||
 |
 |
 |
|||||||||
|
Mengetahui, Ketua
TPK
Kepala Desa Ketua
Tim Pemelihara
NUR KHOLIQ SUMANAN QOIDAH
Form 9
REKAPITULASI GANTI RUGI
Yang terkena
|
Jumlah asset yang terkena
(m2/unit)
|
Besarnya ganti rugi
|
Kesepakatan yang dicapai
|
Lahan pertanian
|
Tidak ada
|
||
Lahan lainnya
|
Tidak ada
|
||
Rumah/bangunan
|
Tidak ada
|
||
Tanaman
|
Tidak ada
|
||
Lainnya
|
Tidak ada
|
Keluhan-keluhan :
................................. Tidak
ada keluhan.......................
Peta lokasi yang terkena :
.................................. Tidak
ada yang terkena.........................
Tanda tangan semua yang terkena Kepala
Desa
- ……………………………………..
- ……………………………………..
- ……………………………………..
- …………………………………….. ( NUR KHOLIQ)
- ……………………………………..
- ……………………………………..
- ……………………………………..
dst
